Author: Bartosz.Walasek
Last saved by: SEKRETARZ_GMINY
Document comments: ZNAKI:22151

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej
decyzje administracyjne w imieniu wójta^1
.................................., dnia ........................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ..................................................................................... w ..........................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne ( t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1110 ze zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 40 ze zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
................................................. na kwotę: ..................................................................................................
II.
1. Dom o powierzchni: ............................. m^2, o wartości: ....................... tytuł prawny: ..............................
2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m^2, o wartości: ....................... tytuł prawny: ............................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: .............................
o wartości: .................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ......................................................................................................................................
tytuł prawny: .............................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
o wartości: .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
tytuł prawny: .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................
........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................
........................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą^2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................
....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami ....................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................
....................................................................................................................................................................
– osobiście .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
2. W spółdzielniach:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej^3 (od kiedy): ......................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
.............................................................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................
.................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................
.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................
....................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .....
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...................................................................................
........................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
..........................................................	.......................................
(miejscowość, data)	(podpis)
_______________
^1	Niewłaściwe skreślić.
^2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
^3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

Informacja

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)                 (Dz. Urz. UE. L 2016 Nr 119, str. 1) informuję, że:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Janowiec Kościelny, dane będą przetwarzane w Urzędzie Gminy Janowiec Kościelny, 13-111 Janowiec Kościelny 62
2)	z Inspektorem Ochrony Danych może się Pani/Pan skontaktować pod adresem: iod@janowiec.com.pl 
3)	dane będą przetwarzane w celu dokonania analizy złożonych oświadczeń majątkowych,   
4)	przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze,
5)	dane osobowe będą przekazywane  do Urzędu Skarbowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania składającego oświadczenie oraz opublikowane w Biuletynie Informacji Publicznej, podmiotom którym Administrator Danych Osobowych powierzył przetwarzanie danych osobowych             oraz podmiotom upoważnionym do tego na podstawie przepisów prawa,
6)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres 6 lat (licząc od daty złożenia oświadczenia),
7)	przysługuje Pani/Panu prawo do :
a)	żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania i ograniczenia  przetwarzania,
b)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
8)	podanie danych osobowych jest obowiązkowe,
9)	jest Pani/Pan zobowiązana/y do ich podania na podstawie Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów            z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydające decyzje administracyjne w imieniu wójta ( Dz.U.2017.2020 t. j. z dnia 31.10.2017),
10)	niepodanie danych wiąże się z wygaśnięciem mandatu (wójt, burmistrz, prezydent miasta), utratą wynagrodzenia, odwołaniem lub rozwiązaniem umowy o pracę,
11)	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.